Bu form tarihinde print edilmiştir.

FORM-B

T.C.

İÇİŞLERİ BAKANLIĞI

EMNİYET GENEL MÜDÜRLÜĞÜ

 

 

Yurtdışına Hususi pasaport istek formundaki bilgilerin doğuruluğunu beyan eder ve 5682 Sayılı Pasaport Kanunu'nun 14. maddesi gereğince hak sabihi olarak kendime / eşime / çocuklarıma Hususi Pasaport verilmesi / mevcut hususi pasaportumun temdit edilmesi için gerekli muvafakatın, Dışişleri Bakanlığı aracılığıyla Dış Temsilciliğimize bildirilmesini arz ederim. ... / ... / ....

 

Talep Sahibinin
Adı-Soyadı
ve
İmzası

 

NÜFUS HÜVİYET KAYDI

 

Kendisi

Eşi

Çocuk 1

Çocuk 2

Çocuk 3

Soyadı

 

 

 

 

 

Adı

 

 

 

 

 

Baba Adı

 

 

 

 

 

Ana Adı

 

 

 

 

 

Doğum Yeri

 

 

 

 

 

Doğum Tarihi

 

 

 

 

 

Medeni Hali

 

 

 

 

 

 

NÜFUSA KAYITLI OLDUĞU YER

İli

 

 

 

 

 

İlçesi

 

 

 

 

 

Mahalle/Köy

 

 

 

 

 

Cilt No

 

 

 

 

 

Aile Sıra No

 

 

 

 

 

Sıra No

 

 

 

 

 

Verildiği Yer

 

 

 

 

 

Cüzdan No

 

 

 

 

 

T.C. Kimlik No

 

 

 

 

 

Nüfus Nakli Varsa Önceki Nüfus Yeri (İl-İlçe)

 

 

 

 

 

Tashih / Evlilik Nedeniyle Varsa Önceki Soyadı

 

 

 

 

 

 

 

Kimlik bilgilerinin doğruluğunu onaylarım.

. . . / . . . / . . . .

Dış Temsilcilik Yetkilisi
Ve
İmzası

 

HUSUSİ PASAPORT ALMAYA HAK KAZANANIN

Adı Soyadı

 

Görev Ünvanı / Rütbesi

 

Emekli olduğu / Çekildiği tarihteki Kadro Drecesi veya Sözlemeli Personel Statüsü

(Belgelendirilecektir.)

 

Yurtdışı İkamet Adresi

 

 

Pasaport alacak kişilerin daha önce herhangi bir pasaport alıp almadığı, almışsa bilgilerinin belirtilmesi

 

Pasaport alacak Kız çocuğunun evli olup olmadığı, bir işte çalışıp çalışmadığı ve yanında yaşayıp yaşamadığı. (talebi varsa doldurulacak)

 

Hususi Pasaport alacak çocukların hangi amaçla yurtdışında bulunduğu. (talebi varsa doldurulacak)

 

 

 

AÇIKLAMALAR :

1.  “Talep Sahibi” bölütmü hususi pasaport almaya hak kazanan emekli / çekilen kişi tarafından imzalanacaktır.

2.  Hak sahibi tarafından imzalanmaması haline, eş ve çocuklar için emekli / çekilen hak sahibinin muvafakatini gösteren belge istenecektir.Bu belge hususi pasaportu tanzim eden makama ibraz edilecektir.

3.  Hususi pasaport almaya hak sahibi emekli / çekilen şahsın bilgileri, pasaport talep etmese dahi doldurulacaktır.

4.  Yurtdışında bulunan es yada cocuklar husisi pasaport talep ediyorsa, bilgileri doldurulacaktir.

5. Hususi pasaport almaya hak sahibi emekli / cekilen sahis ilk defa hususi pasaport talebinde / calisirken almis oldugu hususi pasaportu temdit ettirme talebinde bulunmasi halinde, ayrildigi kurumun yetkili amirlerinden imzali belge ibraz edecektir. Bu belgede hak sahibinin durumu asagida gosterilen sartlarda olup olmadigi belirtilecektir.
a.) Kadrolu devlet menuru statusunde calisiyorsa; kodro derecesi,
b.) T.C. Emekli sandigina tabi olarak kadro karsiligi sozlesmeli personel statusunde calisiyorsa; karsilik gosteren kadro derecesi,
c.) Kadro karsiligi olmaksizin sozlesmeli personel statusunde calisiyorsa; T.C. Emekli sandigina emekli keseneginin hangi dereceden kesildigi,
Hususlarinin tespit edilerek ilgilinin istihdam statusu acik ve net bir sekilde belirtilmelidir.

6. Eski milletvekili, eski bakan ve emekli sifati almis olduklari temdit ettirme talebinde bulunanlardan emekli tanitim kartinin ibraz edilmesi yeterlidir.

7. Hususi pasaport talep edenlerin kimlik bilgilerinin dogrulugu ve fotograflarinin kendilerine ait olup-olmadigi pasaportu tanzim / temdit eden makam tarafindan incelenecektir.

8. Bu formdaki bilgilerin eksiksiz doldurulmasi ve durumlarina uygun 5. yada 6. maddede belirtilen belgeler ile birlikte gonderilmesi halinde isleme tabi tutulacaktir.